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Name des Karteninhabers (wie auf der Karte angegeben): ..................................................
Cardholder´s name (see on your credit card)

Kartentyp / card issuer:
Amex Diners Club MasterCard VISA JCB
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Kartennummer / card number: ....................................................................................................................

Gültigkeit bis / valid until Monat (month) / Jahr (year)

Ich bevollmächtige die Firma FL Intercoop, den Rechnungsbetrag mit meiner Kreditkarte zu verrechnen.
Please charge my credit card with the total invoice amount.



..................................................................................
Unterschrift des Karteninhabers / cardholder´s signature

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Aktualisiert am 15.03.2013